Stötvågsbehandling aka Radial Shockwave – ej kostnadseffektivt

Skrev denna sammanfattning till beslutande verksamhetschefer förra året som övervägde att köpa in en shockwave/stötvåg till våra kliniker då de hade några kronor över.

Försäljaren som slängde upp bevis efter bevis med stora vetenskapliga studier på stötvågens positiva WOW-effekt fick lite motstånd denna gången. Gjorde en granskning av de artiklar som gick att hitta. Detta är ingen vetenskaplig systematisk översikt, det mesta har redan gjorts av Pedro, så jag gjorde bara sammanställningen och även några egna granskningar med PEDro Scale och CASP. Resultatet ser ni nedan. Nya studier kan ha tillkommit, och är inte med i denna bedömning.

Resultat: Det blev inget förhastat spontanköp av ännu en apparat.

Lättare att argumentera för eller emot något när man har evidensen som grund, för vi ska väl alla utföra en evidensbaserad sjukvård………

….eller?

Kan vara lämpligt att då och då rensa i verktygslådan med all den behandlingsarsenal man har och ifrågasätta sig själv varför man behandlar så som man gör, och har man evidens för det man gör?

”I dag utnyttjar vi inte tillräckligt de forskningsresultat som finns. Somliga nya åtgärder börjar tillämpas i vården utan att någonsin ha prövats vetenskapligt. Andra metoder, som är föråldrade men som har blivit rutin, fortsätter att användas. Därför behövs en ständig omprövning – gör insatserna verkligen den nytta som vi tror och hoppas?

Att tillämpa evidensbaserad vård och omvårdnad innebär att bygga sina beslut på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat från välgjorda undersökningar – som ett komplement till annan kunskap, och i samråd mellan patient och vårdpersonal.

Viktiga vårdbeslut som rör patienternas hälsa ska bygga på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag.”

SBU

Sammanfattning för evidenssökning för behandling med stötvåg
Bakgrund: Stötvåg kan delas upp i fokuserad och ofokuserad stötvåg. Evidensen för effekten skiljer sig dom emellan och det är av stor vikt att skilja på detta. Stötvågen som säljs på vissa hemsidor kan vara en radial stötvåg – en sk ofokuserad stötvåg. Kolla därför upp vilken slags stötvåg de säljer Har tidigare gjort en evidenssökning på den radiala stötvågen då det framkommer att man funderat att köpa in den som behandlingsapparat på den arbetsplats jag arbetar på. 
Metod: sökt på PubMed på alla artiklar med RSWT och lågenergi ESWT (kallas ibland för det). Inkluderat enbart RCT-studier och översikter och sammanställt med befintliga behandlingsriktlinjer. Kvalitetsgranskning har gjorts med Pedro via deras databas med några kompletteringar med egen granskning med Pedro och CASP. Ej gjort ytterligare egen granskning i det område där behandlingsriktlinje är gjord.
Resultat: För subacromiell smärta och lateral epicondylit finns det evidens för att stötvåg INTE är effektiv, samma gäller plantarfasciit, men att man kan överväga det som behandling istället för kirurgi. Hälsenebesvär kan övervägas som komplement till träning. Fler studier behövs för benhinneinflammation, hamstringstendinopatier, patellartendinopatier och trochanterit, dock påvisar de att effekten är bättre än sedvanlig behandling. Evidensen är således begränsad och stötvågen rekommenderas inte då det behövs fler studier för att dra en större slutsats. 
Slutsats: Att enbart köpa stötvåg för behandling som komplement till träning vid hälsenebesvär eller misslyckad rehabilitering vid plantarfasciit är ej kostnadseffektivt då dessa patienter utgör en liten patientgrupp totalt. Rekommenderar att avvakta tills mer evidens finns för andra tendinopatier. 
Subacromiell smärta
Starkt stöd för att det inte har någon effekt. Studierna visar på att det träning är bättre än RSWT eller ingen skillnad alls. Behandlingsriktlinjerna som gjorts visar på att det finns vetenskapligt underlag för att behandling med stötvåg inte är effektiv. 
Rekommendationen är således att man inte ska använda stötvåg vid subacromiell smärta.
Lateral epikondylit
I behandlingsriktlinjen finner man evidens för att stötvåg inte ger någon effekt på smärta och funktion vid behandling för lateral epikondylalgia. I denna sökning är evidensen motstridig.
Rekommendationen är att man inte ska använda stötvåg vid lateral epikondylalgia/it
Hälsenebesvär
I denna sökning finnes motstridiga resultat då effekten verkar ha betydelse beroende på var skadan sitter på hälsenan. Håller med behandlingsriktlinjen att det kan övervägas som komplement till sedvanlig träning för hälsenebesvär. 
Rekommendationen är att överväga stötvåg som komplement till träning. 
Plantarfasciit
Det finns måttligt stöd med RCT-studier för att RSWT/lågenergi är bättre än placebo, men inte bättre än stretch eller sedvanlig sjukgymnastik. I en översikt som gjorts visar de på att stötvåg kan övervägas vara ett behandlingsalternativ istället för kirurgi när all annan behandling misslyckats. En annan översikt visar på att evidensen är frånvarande/osäker. 
Rekommendationen är att inte använda stötvåg vid plantarfasciit som grundbehandling, eventuellt överväga stötvåg istället för kirurgi när all annan behandling misslyckats.
Benhinneinflammation
För få studier att dra större slutsatser på. Det som finns är en retrospektiv studie som visar att RSWT kan vara effektivt vid benhinneinflmmation. 
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier
Hamstringstendinopati
För få studier att dra större slutsatser på. Finns litet stöd för att det har effekt då det finns en studie av högt bevisvärde där de påvisar att RSWT är bättre än traditionell behandling
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier
Patellartendinopati
För få studier att dra större slutsatser på. Finns litet stöd för att det har effekt då det finns en studie av medelhögt bevisvärde där de påvisar att RSWT är bättre än annan konservativ behandling
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier
Trochanterit
Finns för få studier att dra slutsatser på, men det finns en retrospektiv-studie med medelhögt bevisvärde som visar på att RSWT har en god effekt jämfört med sedvanlig behandling mot trochanterit.
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier

Kan man förebygga utbrott och sömnsvårigheter hos småbarn genom att behandla med kiropraktik vid bebiskolik?

Låt mig demonstrera hur okunskap inom statistik hos artikelförfattarna kan skapa falska ”sanningar” för de läsare som har lika lite statistikkunskap som de sk. forskarna, eller bara rentav inte orkar/kan läsa artikeln med ett granskande öga ELLER om du är en sån som bara kollar på KONKLUSIONEN.

fel konkl 1

Slutsatsen för studien var att kontrollgruppen med bebiskolik som INTE fått nån kiropraktisk behandling hade DUBBELT så många barn vid 2-3 årsåldern med utbrott och sömnstörningar än de som fått kiropraktorbehandling. Gud så bra, nu kan alla småbarnsföräldrar som har barn med kolik behandla dom med ett ryggknäck så är risken mindre att de får mera öronbedövande barnskrik i form av vredesutbrott och barn med sömnsvårigheter 2 år senare!

ELLER…?!?!

Nu är jag ju för snål för att köpa hela den artikeln, men bara av att läsa sammanfattningen så upptäckte jag att resultatet och konklusionen inte kom fram till samma sak.

rr 2

Om den relativa risken (RR) för den nya interventionen är 2,0 så innebär det att barn som fått kiropraktisk kolikbehandling löper dubbelt så stor risk att få ”temper tantrums” och ”frequent noctural waking”. Dvs tvärtemot den slutsats som författarna har kommit fram till.

 Förklaring

Relativ risk = Risken för ett oönskat utfall i behandlingsgruppen dividerat med samma risk i kontrollgruppen.

Relativ risk under 1 betyder att det är positivt för behandlingen och en skadlig effekt av behandlingen ger en relativ risk över 1. Ett oönskat utfall är den negativa utfallet av effektmåttet. Till exempel kommer död att vara en oönskad händelse när effektmåttet är överlevnad.

I detta fall är det oönskade utfallet att behandling med kiropraktik mot kolik inte har någon effekt mot utbrott och sömnstörningar hos småbarn vid 2-3 årsålder.

*Bara av resultatet här, med relativ risk på 2,0, tyder det på att den förebyggande behandlingseffekten med kiropraktik vid bebiskolik mot utbrott och sömnsvårigheter hos småbarn – har en skadlig effekt…men jag ska förklara med lite simpel algebra hur författarna dragit fördelaktiga slutsatser på ett resultat som visar raka motsatsen.

Så för denna studie gäller detta:

Behandling: Manipulation av rygg för barn med kolik

Oönskat utfall: Ingen effekt av kiropraktorbehandling på bebisar med kolik för utbrott och sömnsvårigheter när de är 2-3 år.

Resultat: Relativ risk = 2,0

Då måste dataanalysen sett ut så här för att få fram relativ risk på 2,0:

Risken för oönskat utfall i behandlingsgrupp (x) / Risken för oönskat utfall i kontrollgrupp (y) = 2

(x) = Risk för att kiropraktisk kolik-behandling INTE har någon effekt på senare utbrott och sömnsvårigheter vid 2-3 årsålder (behandlingsgrupp)

(y) = Risk för att INGEN kiropraktisk kolik-behandling INTE har någon effekt på senare utbrott och sömnsvårigheter vid 2-3 årsålder (behandlingsgrupp)

x/y = 2

x = 2y

(x/2) = (2y/2)

0,5x = y

x/(0,5x )= 2 (RR)

Exempel:

Kiropraktik mot kolik (Behandlingsgrupp)

Ingen behandling mot kolik (Kontrollgrupp)

Antal barn som får utbrott och sömnsvårigheter vid 2-3 årsålder (oönskat utfallsmått) 20 y
Antal barn som inte får utbrott och sömnsvårigheter vid 2-3 årsålder 80 100-y

Risken för oönskat utfall i behandlingsgrupp (x) = 20/100 = 20% = 0,2

0,2/(0,5×0,2) = 2

0,2/0,1 = 2

(y=0,1) = 10% = 10 av 100

Resultat

Kiropraktik mot kolik (Behandlingsgrupp) Ingen behandling mot kolik (Kontrollgrupp)
Antal barn som får utbrott och sömnsvårigheter vid 2-3 årsålder (oönskat utfallsmått) 20 10
Antal barn som inte får utbrott och sömnsvårigheter vid 2-3 årsålder 80 90

Med en relativ risk på 2,0 blir resultatet hela tiden densamma, dvs risken för negativ behandlingseffekt kommer vara dubbelt så stor med kiropraktisk kolikbehandling än ingen behandling alls.

(  x/y=2 –> x/(0,5x) = 2  )

Så kan man förebygga utbrott och sömnsvårigheter hos småbarn genom att behandla med kiropraktik mot kolik?

Svaret är nej!

Slutsats baserat på denna studies resultat, relativ risk = 2: 

Det är dubbelt så stor risk att drabbas av utbrott och sömnsvårighet som 2-3 åring om du behandlats för bebiskolik med kiropraktik än om du inte fått någon behandling alls med kiropraktik.

fel konkl

Artikelns slutsats använder vissa LEGITIMERADE(!) kiropraktorer som grund för marknadsföring av sina behandlingar med fokus på att skapa en rädsla hos föräldrar – att deras passivitet till kiropraktisk barnryggbehandling kan riskera deras barns välmående.

Tänk på vilken slags vård du väljer, det kan vara så att du betalar för en behandlingseffekt som inte finns!

TILLÄGG 27 jan:

Det kan ju vara så att det beräknat den relativa risken på det önskade resultatet, som man ju inte ska göra…

Exempel:

80% som blivit bra med kiropraktik, relativ risk på 2,0, men räknat på det önskade effektmåttet (att det blir bra av kiropraktik mot utbrott och sömnstörningar efter kolik)

Relativ risk 2,0 = 0,8/(0,8*0,5)

Det blir då fler som fått utbrott och sömnstörningar i kontrollgruppen som inte fått behandling (40%).

Om detta är fallet att det ”råkat ta fel” och använt det önskade effektmåttet så är det ju dubbelt så stor chans att man blir bra med kiropraktik vid kolik än ingen behandling alls. Så då har de isf beräknat en ”relativ chans”…om det nu finns…

Ja, man får kolla i artikeln eller på rådatan hur de räknat ut, för det negativa utfallsmåttet ska ju beräknas i en relativ risk. Så stämmer det senare fallet så får de räkna om så får de en relativ risk under 1 = positiv effekt av behandlingen.

ELLER SÅ HAR DE BERÄKNAT PÅ DET OÖNSKADE UTFALLSMÅTTET…OCH DÅ HAR DE TOLKAT RESULTATET FEL OCH DRAGIT FEL SLUTSATSER…. ja, de får ändra i abstraktet ändå, för en relativ risk på 2,0 är inte positivt.