Stötvågsbehandling aka Radial Shockwave – ej kostnadseffektivt

Skrev denna sammanfattning till beslutande verksamhetschefer förra året som övervägde att köpa in en shockwave/stötvåg till våra kliniker. 

Gjorde en granskning av de artiklar som gick att hitta (Note: detta inlägg skrevs 2013, evidensläget kan se annorlunda ut idag). Detta är ingen vetenskaplig systematisk översikt, det mesta har redan gjorts av Pedro, så jag gjorde bara sammanställningen och även några egna granskningar med PEDro Scale och CASP. Resultatet ser ni nedan. Nya studier kan ha tillkommit, och är inte med i denna bedömning.

Resultat: Det blev inget köp. 

Sammanfattning för evidenssökning för behandling med stötvåg
Bakgrund: Stötvåg kan delas upp i fokuserad och ofokuserad stötvåg. Evidensen för effekten skiljer sig dom emellan och det är av stor vikt att skilja på detta. Stötvågen som säljs på vissa hemsidor kan vara en radial stötvåg – en sk ofokuserad stötvåg. Kolla därför upp vilken slags stötvåg de säljer Har tidigare gjort en evidenssökning på den radiala stötvågen då det framkommer att man funderat att köpa in den som behandlingsapparat på den arbetsplats jag arbetar på. 
Metod: sökt på PubMed på alla artiklar med RSWT och lågenergi ESWT (kallas ibland för det). Inkluderat enbart RCT-studier och översikter och sammanställt med befintliga behandlingsriktlinjer. Kvalitetsgranskning har gjorts med Pedro via deras databas med några kompletteringar med egen granskning med Pedro och CASP. Ej gjort ytterligare egen granskning i det område där behandlingsriktlinje är gjord.
Resultat: För subacromiell smärta och lateral epicondylit finns det evidens för att stötvåg INTE är effektiv, samma gäller plantarfasciit, men att man kan överväga det som behandling istället för kirurgi. Hälsenebesvär kan övervägas som komplement till träning. Fler studier behövs för benhinneinflammation, hamstringstendinopatier, patellartendinopatier och trochanterit, dock påvisar de att effekten är bättre än sedvanlig behandling. Evidensen är således begränsad och stötvågen rekommenderas inte då det behövs fler studier för att dra en större slutsats. 
Slutsats: Att enbart köpa stötvåg för behandling som komplement till träning vid hälsenebesvär eller misslyckad rehabilitering vid plantarfasciit är ej kostnadseffektivt då dessa patienter utgör en liten patientgrupp totalt. Rekommenderar att avvakta tills mer evidens finns för andra tendinopatier. 
Subacromiell smärta
Starkt stöd för att det inte har någon effekt. Studierna visar på att det träning är bättre än RSWT eller ingen skillnad alls. Behandlingsriktlinjerna som gjorts visar på att det finns vetenskapligt underlag för att behandling med stötvåg inte är effektiv. 
Rekommendationen är således att man inte ska använda stötvåg vid subacromiell smärta.
Lateral epikondylit
I behandlingsriktlinjen finner man evidens för att stötvåg inte ger någon effekt på smärta och funktion vid behandling för lateral epikondylalgia. I denna sökning är evidensen motstridig.
Rekommendationen är att man inte ska använda stötvåg vid lateral epikondylalgia/it
Hälsenebesvär
I denna sökning finnes motstridiga resultat då effekten verkar ha betydelse beroende på var skadan sitter på hälsenan. Håller med behandlingsriktlinjen att det kan övervägas som komplement till sedvanlig träning för hälsenebesvär. 
Rekommendationen är att överväga stötvåg som komplement till träning. 
Plantarfasciit
Det finns måttligt stöd med RCT-studier för att RSWT/lågenergi är bättre än placebo, men inte bättre än stretch eller sedvanlig sjukgymnastik. I en översikt som gjorts visar de på att stötvåg kan övervägas vara ett behandlingsalternativ istället för kirurgi när all annan behandling misslyckats. En annan översikt visar på att evidensen är frånvarande/osäker. 
Rekommendationen är att inte använda stötvåg vid plantarfasciit som grundbehandling, eventuellt överväga stötvåg istället för kirurgi när all annan behandling misslyckats.
Benhinneinflammation
För få studier att dra större slutsatser på. Det som finns är en retrospektiv studie som visar att RSWT kan vara effektivt vid benhinneinflmmation. 
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier
Hamstringstendinopati
För få studier att dra större slutsatser på. Finns litet stöd för att det har effekt då det finns en studie av högt bevisvärde där de påvisar att RSWT är bättre än traditionell behandling
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier
Patellartendinopati
För få studier att dra större slutsatser på. Finns litet stöd för att det har effekt då det finns en studie av medelhögt bevisvärde där de påvisar att RSWT är bättre än annan konservativ behandling
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier
Trochanterit
Finns för få studier att dra slutsatser på, men det finns en retrospektiv-studie med medelhögt bevisvärde som visar på att RSWT har en god effekt jämfört med sedvanlig behandling mot trochanterit.
Pga begränsad vetenskaplig evidens kan inte stötvåg rekommenderas, behövs fler studier
Annonser

Ställ krav på att politiker ska vara evidensbaserade

Att debattera om sjukvårdspolitik kräver en viss baskunskap om hur hälso- och sjukvården fungerar organisatoriskt, men även att man har tillräcklig kompetens för att bedöma evidensgraden i de behandlingar man argumenterar för.

Att vara en politiker som arbetar för en bättre sjukvård bör innebära samma skyldigheter som vårdpersonalen åläggs för att ge sån patientsäker sjukvård som möjligt. Sjukvårdspolitik bör inte handla om att hitta fler röster, utan om att hitta de bästa behandlingarna man kan ge patienterna med begränsade resurser.

”Viktiga vårdbeslut som rör patienternas hälsa ska bygga på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag.”

SBU

Att som politiker lägga in motioner för att använda skattepengar till behandlingar utan bevisad effekt är skandal och som Arvin Yarollahi, läkare, nämner i hans senaste debattinlägg i Dagens Medicin:

Patienter i Sverige bör ha tillgång till behandling som grundar sig i vetenskap och beprövad erfarenhet. Att göra politik av frågor som ännu inte behandlats klart av vetenskapen är i längden inte bara ansvarslöst utan i viss mån också farligt.

istället bör man enligt Yarollahi:

”…öka anslagen till forskning i frågan snarare än spendera pengarna på behandlingsmetoder som vi inte vet ger effekt.”

Ett annat debattinlägg om ämnet elöverkänslighet som ifrågasatte Yarollahis första inlägg:

Visst kan vi luta oss mot vetenskap. Men vilken vetenskap? Den som stämmer överens med verkligheten eller den som inte gör det? Medkänsla och ödmjukhet inför patientens erfarenheter måste också få vara med.

Bara för att man tror att vetenskapen är motsägande betyder det då att man ska utföra en behandling tills det är bevisat att det inte har någon effekt. Ska det inte vara tvärtom, att man ska vara tveksam tills tillräcklig evidens finns för att behandlingen ger effekt och att det är patientsäkert? ( I detta fall ang elöverkänslighet ser man i studierna att ingen har lyckas påvisa en länk mellan elektromagnetiska fält, EMF, och angiven symtombild…SBU har också samma uppfattning)

Pengar som bestäms av politiker som lobbar för icke-evidensbaserad vård är skandal. Det är nu dags för sjukvårdspolitikerna att de följer samma riktlinjer som sjukvårdspersonalen gör, att man strävar efter en evidensbaserad sjukvård. Vetenskapen bör styra prioriteringarna inom sjukvårdspolitiken, inte att politiken styr vad som är prioriterat inom vetenskapen.  

Utnyttja den kompetens som redan finns genom att slussa patienterna rätt från början

Smärtor från rörelse- och stödjeorganen är vanligt förekommande [1,2] och utgör majoriteten av den smärtproblematik som patienter söker för inom primärvården [3,4]. Med begränsade resurser inom hälso- och sjukvården är det viktigt att man nyttjar vårdens kompetens på rätt sätt och slussar patienter till den vårdgivare som kan undersöka och bedöma patientens symptom [5]. Sjukgymnast som första bedömare kan frigöra läkarresurser [6] och flertal studier visar på att sjukgymnaster levererar en effektiv och säker vård [6-12].

Idag krävs det ingen läkarremiss att söka till sjukgymnast, men tyvärr är det bara varannan svensk som känner till det. Sjukgymnastförbundet har under de senaste åren försökt göra någonting åt detta och genomfört kampanjen ”Remissfritt.se” med syftet att sprida kunskapen ut i samhället, politikerna och tragiskt nog… även till vårdkollegor, tycker att remitterande/hänvisande sjukvårdspersonal borde känna till detta åtminstone?! Tyvärr så ser verkligheten annorlunda ut.

Kampanjen Remissfritt.se har satt sjukgymnastkåren i rörelse. Fler är engagerade i arbetet för att öka patienternas kunskap om oss, dussintals debattartiklar har skrivits av drivande sjukgymnaster som vill synliggöra yrkeskåren för patienterna så att de själva kan välja rätt vårdväg. Men för att få patienterna att välja rätt vård själv behöver samtliga professioner inom hälso- och sjukvården hjälpa dem att bryta det invanda mönstret som råder idag dvs. att man söker en läkare när man har ont någonstans.

Detta gäller inte bara för muskuloskeletala besvär, utan patienter behöver vägledning av kunnig personal för att veta ifall de ska söka vård eller inte, och i så fall VILKEN VÅRDINSTANS de ska söka till.

imagemap2

Bilden ovan (från brittisk kampanj ”Choose Better”) illustrerar ett exempel på varför det kan skapas ”falskt tryck” på akutmottagningar, vårdcentraler etc. Det är inte patienternas ansvar att de hamnat på fel instans, det är vi inom hälsosjukvården som inte är tillräckligt tydliga med var de ska gå. Men vet hänvisande sjukvårdspersonal på sjukvårdsupplysningen var de ska hänvisa patienterna?

Hur många på sjukvårdsupplysningen är det som hänvisar till en sjukgymnast direkt ifall patienter ringer och säger att de har ont i ryggen t.ex.?

Nu i veckan har det debatterats flitigt på Dagens Medicins hemsida om sjukgymnasters kompetens som första bedömare för patienter med neuromuskuloskeletala besvär. Författaren till debattartikeln argumenterar för hur specialistsjukgymnaster i primärvården som första instans skulle kunna sänka de höga hyrläkarkostnaderna genom att avlasta allmänläkarna.

Kommentarsfälten fylls både med inlägg som argumenterar för, blandat med försvarstal från de som misstror sjukgymnasters förmåga att vara förstabedömare vid neuromuskuloskeletala besvär. Flertal studier visar på att sjukgymnaster förser med en säker och effektiv vård [6-12]. Det finns redan nytänkande kollegor som arbetat med detta effektiviseringsförslag, dvs svenska läkare och sjukgymnaster som arbetat sida vid sida, dock har det inte slagit igenom som den nya standarden inom svensk sjukvård…ÄN.

Detta kan såklart upplevas som ett intrång på allmänläkarnas område, och inte konstigt att vissa läkare argumenterar emot sjukgymnasters kompetens som första bedömare för att behålla den höga status och position som delegeraren på toppen av sjukvårdens hierarki-trappa. Att föreslå en förändring att sjukgymnaster skulle kunna jobba sida vid sida med läkaren för en vårdeffektivisering kräver att allmänläkarna inte ser sjukgymnasterna som ett hot mot professionen. Istället för att ha ett revirtänk, är det nu dags att skrida över gränserna och sluta tänka på vad som är bäst för professionerna, men för en gång skull börja effektivisera sjukvården för patienternas skull. Tillsammans kan vi ha det helhetsperspektiv som kan saknas idag. Det är nu tid för att tänka HELA sjukvården som ett VI. Hälso- och sjukvården består nu av flera professioner som beter sig som individer och inte det team som det behöver vara för att utnyttja vårdens begränsade resurser på ett optimalt sätt. Vi arbetar för samma syfte, varför inte göra det tillsammans?

Sjukgymnasterna sträcker nu ut en hand till läkarkåren för ett ökat samarbete i primärvården med målet att effektivisera vården för ökad tillgänglighet för patienterna – frågan är nu om läkarkåren vill vara med?

Läs mer

Går det att ”balansera rätt” atlaskotan?

Som vårdgivare kan man fastna för olika slags behandlingskoncept, vissa tror på att fötterna kan vara en orsak till besvär högre upp i kroppen, ex. överpronation kan ge knäbesvär, ryggbesvär mm. Och tydligen så finns det några som tror på att allting hänger på ”obalans” i atlaskotan.

Atlaskotans anatomi och funktion

Atlaskotan är halsryggens första kota, dvs den översta kotan som har ledkontakt med skallbenet. Till skillnad från andra kotor saknar atlaskotan ett spinalutskott och kallas också för ringkotan pga dess form. Den har till uppgift, tillsammans med den andra halskotan Axis, att tillåta en större rörlighet än de andra kotorna i ryggraden. Dessa två halskotor ansvarar för huvudets nick- och vridrörelser. Rörligheten i dessa segment kan man själv testa genom att sitta upprätt och dra in hakan lätt (liten dubbelhaka) och sen nicka lätt. Man kan även prova att vrida på huvudet åt sidan och sen nicka lätt. Om du kan nicka så är rörligheten bra, och detta är en normal funktion! Om inte så är det bara att göra dessa rörelser för att träna upp rörligheten så att det underlättar för dig när du ska titta uppåt och åt sidorna.

Atlas_(C1)_from_top_animation_small

Bild 1: Atlaskotans position (rött)

plugin

Bild 2: Överst i bild är Atlaskotan som omger Axiskotans ”tand” som sticker upp

atlantoaxial_joint1312057780274

Bild 3: Hur atlaskotan rör sig i förhållande till huvudets rörelser.

Hur hålls atlaskotan på plats?

De två översta halskotorna omges av stabiliserande ligament som fäster mot skallbenet och andra halskotor. Den mest stabiliserande strukturen som håller atlaskotan på plats är det tvärliggande ligamentet (ligament transversum), se bild 4. Ett annat ligament som ”håller huvudet på plats” är ligamenten som utgår från Axis tand-utskott som går mot skallbenet, se bild 5. Förutom dessa ligament så utgör också nackens muskulatur de strukturer som stabiliserar nacken och huvudets position.

atlas dens

 Bild 4: Bild uppifrån på hur ligamentet (lig. transversum) stabiliserar rörelserna mellan Atlas och Axis. plugin (1)Bild 5: Ligament alaria som utgår från Axis tandutskott och fäster i skallbenet.

Symtom vid onormal funktion i atlaskotan

Risken att drabbas av en skadlig onormal överrörlighet i atlaskotan är störst för de som har degenerativa ledsjukdomar ex. rheumatoid artrit eller om man varit med om ett trauma mot nacken. Tillståndet är mycket ovanligt. Det som orsakar till att atlaskotan rör sig mer än normalt är oftast pga en dysfunktion i ligamenten. Det som händer då är att atlaskotan förskjuts i horisontalplanet, en sk subluxation antingen framåt eller i rotation, så att det klämmer till strukturer som nerver och i värsta fall ryggmärg. Se bild nedan på exempel när det förskjuts framåt. Läs mer om atlantoaxial subluxation här.

85880

Så går det att ”balansera rätt” atlaskotan?

Nej, skulle jag som fysioterapeut hitta en onormal rörlighet i de översta nackkotorna skulle jag rekommendera dig att uppsöka läkarvård och INTE försöka balansera rätt kotan.

Har du besvär med migrän, yrsel eller problem efter whiplash, uppsök läkare eller sjukgymnast/fysioterapeut för råd.

Läs mer om detta i denna blogg som tagit upp detta ämne tidigare.

Missvisande marknadsföring på Kiropraktor-blogg nu raderad. Tack o lov! Men… 1177.se vad har ni för belägg vid information om kiropraktik för barn?!?!

Tipsade er igår om en kiropraktor-blogg som marknadsförde ryggmanipulation för barn. Denna kiropraktor har nu raderat bloggposten om detta, tack och lov! Jag glömde printscreena hemsidan tyvärr, men den lär ju finnas kvar i hans papperskorg! Så det enda beviset jag har för att den faktisk fanns är från min tweet igår.

bevis kp kvack

Han ville med tidig kiropraktisk behandling normalisera barnens nervsystem. Eftersom barnen ramlar mycket (3000 gånger enligt denne kiropraktor, inte mer eller mindre) så fanns det en risk att nånting hamnade snett i ryggen. Nej, det finns inget belägg för att ryggen subluxeras! Läs mer om det och andra konstiga argument som de använder sig av för att behandla barn i barnläkaren Mats Reimers blogg på Dagens Medicin:

”Många barn har besvär från rörelseapparaten redan från tidig ålder. Dom ramlar och gör illa sig och det lilla såret som syns läker på nolltid. Men den lilla snedställningen i en eventuell närliggande led kanske kvarstår, och ger upphov till smärta och ömhet. Kanske är det först i vuxen ålder när den kroniska värken har varit ihållande ett tag man söker för den.”

Citat hämtat ur Mats Reimers blogg

”Kiropraktik för barn – bluffen fortsätter”

”Låt barnen komma till oss”

”Kiropraktiska hemsidor rensade från barnsjukdomar”

Får ju hoppas att denne kiropraktor inte bara tagit bort bloggposten, men även tar bort ryggknäckning för barn från sitt behandlingsarsenal!

Ja, apropå rekommendationer och råd för olika behandlingar så är 1177.se råd om vård från Sveriges landsting, dvs sjukvårdsupplysningens hemsida. Vad har 1177 för belägg för att rekommendera kiropraktik för barn? Borde inte den skattefinansierade offentliga vården vara mån om att man bedriver evidensbaserad vård – att man använder skattebetalarnas pengar till att hänvisa till de behandlingar som det finns belägg för? 

”Webbplatsen 1177.se erbjuder både kvalitetssäkrad och användarvänlig information”

”Ett redaktionsråd granskar och godkänner allt som publiceras på 1177.se.”

Ja, ni i redaktionsrådet, hur har ni granskat att information om kiropraktik för barn är kvalitetssäkrat?

Kanske dags att granska igen, för ni vill inte att patienterna ska lägga pengar på vård som inte har någon effekt?!